La osteoporosis es una enfermedad esquelética en la que se
produce una disminución de la densidad de masa ósea. Así, los huesos
se vuelven más porosos, aumenta el número y el tamaño de las cavidades o celdillas
que existen en su interior, son más frágiles, resisten peor los golpes y se
rompen con mayor facilidad.
Epidemiología
A la edad de 80 años el 27% de las mujeres tiene osteopenia
y el 70% tiene osteoporosis de la cadera, columna vertebral, o antebrazo. El
riesgo de fractura a lo largo de la vida es de 17,5% para la cadera, 15,6% para
la columna vertebral y 16% para el antebrazo. En el hombre, estos porcentajes
son muy inferiores (6%, 5%, y 2,5%, respectivamente). Los factores pronósticos
de mayor mortalidad son sexo masculino, edad avanzada, enfermedades asociadas,
y mal estado general.
La mortalidad después de una factura vertebral aumenta
progresivamente luego de ser diagnosticada. La tasa de supervivencias es
inferior en los hombres (72%) que en las mujeres (84%).
El impacto de una fractura aislada de vértebra puede ser
bajo, pero las fracturas múltiples causan pérdida de altura y dolor de espalda
en los estadios agudos. Esto produce menor actividad física y exacerba la
osteoporosis subyacente, aumentando el riesgo de nuevas fracturas.
Se destaca que a medida que las poblaciones se alejan de la
línea ecuatorial, la tasa de fracturas aumenta.
Solamente un tercio de todas las deformaciones vertebrales
detectadas por los radiólogos reciben atención médica y menos del10% necesita
hospitalización. Asimismo, solamente una cuarta parte de las fracturas
vertebrales son consecuencia de caídas, ya que en general son producidas por
las actividades cotidianas y por levantar objetos pesados.
Fisiopatología
El hueso es un tejido que está en constante formación y
destrucción a lo largo de toda la vida. Este fenómeno se conoce como el
remodelado óseo y se lleva a cabo por medio de la unidad de remodelación ósea
que consiste en un conjunto de células encargadas de destruir pequeñas
porciones de hueso, que son posteriormente sustituidas por hueso nuevo.
Causas
En el interior del hueso se producen durante toda la vida
numerosos cambios metabólicos, alternando fases de destrucción y formación de
hueso. Estas fases están reguladas por distintas hormonas, la actividad física,
la dieta, los hábitos tóxicos y la vitamina D, entre otros factores.
En condiciones normales, una persona alcanza a los 30-35
años una cantidad máxima de masa ósea (“pico de masa ósea”). A partir de ese
momento, existe una pérdida natural de masa ósea.
Las mujeres tienen más frecuentemente osteoporosis por
varios motivos: su pico de masa ósea suele ser inferior al del varón y con la
menopausia se acelera la pérdida de hueso (osteoporosis posmenopáusica).
Existen muchas otras causas de osteoporosis: alcoholismo,
fármacos (glucocorticoides, tratamiento hormonal utilizado para el tratamiento
de cáncer de mama y de próstata…), enfermedades inflamatorias reumáticas,
endocrinas, hepáticas, insuficiencia renal, entre otras
Síntomas
La osteoporosis se denomina epidemia silenciosa porque no
manifiesta síntomas hasta que la pérdida de hueso es tan importante como para
que aparezcan fracturas. Las fracturas más frecuentes son:
las vertebrales
·
las de cadera
·
las de la muñeca (fractura de Colles o extremo
distal del radio).
La fractura de cadera tiene especial importancia ya que se
considera un acontecimiento grave debido a que requiere intervención
quirúrgica, ingreso hospitalario y supone para el paciente una pérdida de
calidad de vida aunque sea por un periodo corto de tiempo.
Historia natural de la enfermedad
Tratamiento farmacológico de la Osteoporosis
Suplementos de Calcio y Vitamina D
Cuando se usan medicamentos para tratar la osteoporosis, se
debe asegurar un aporte dietético adecuado de Calcio y Vitamina D, y en caso de
que éste sea insuficiente/inadecuado, los pacientes deben recibir suplementos.
Es conveniente la realización de niveles séricos de Vitamina D.
Aceptándose actualmente como correctos niveles de 25-OH
vitamina D por encima de
30 ng/ml.
Los aportes de calcio y la vitamina D disminuyen el riesgo
de fractura en mujeres institucionalizadas de edad avanzada.
- Bisfosfonatos
Los bisfosfonatos son un grupo de medicamentos
utilizados para la prevención y el tratamiento de enfermedades con resorción
ósea, como la osteoporosis, asociadas al cáncer de mama y de próstata.
Se administra por vía oral (10 mg diarios o 70 mg
semanalmente).
- Risedronato
Su eficacia para disminuir el riesgo de fracturas
vertebrales y de cadera en mujeres postmenopáusicas.
Se administra por vía oral (5 mg diarios, 35 mg semanalmente
o 75 mg dos días consecutivos de cada mes)
- Ibandronato
Ha demostrado eficacia en la prevención de fracturas
vertebrales en mujeres postmenopáusicas con o sin fractura previa.
Dosis mensual oral de 150 mg e intravenosa trimestral de 3
mg.
- Zoledronato
Es eficaz en la prevención de fracturas vertebrales clínicas
o radiológicas, no vertebrales y en la de cadera.
Se administra únicamente por vía intravenosa en dosis de 5
mg anualmente.
- Raloxifeno
Es eficaz en la disminución del riesgo de fracturas
vertebrales en mujeres con osteoporosis
y con osteopenia, pero no ha demostrado disminución del riesgo de
fracturas periféricas (no vertebrales y cadera).
Se administra por vía oral a la dosis de 60 mg/día.
Tratamiento hormonal sustitutivo
Numerosos estudios sugieren que la
THS disminuye los factores de riesgo cardiovascular y el reinfarto de
miocardio, mejora la densidad mineral ósea y la atrofia urogenital, y,
posiblemente, disminuye el riesgo de ictus. Además, y debido a recientes
investigaciones, la enfermedad de Alzheimer es menos frecuente en mujeres que
usan THS, hecho que sugiere que el tratamiento hormonal disminuye el riesgo de
padecer esta enfermedad.
Para mantener la mejoría de
calidad de vida que se obtiene con la THS, debe utilizarse por un largo período
de tiempo. La interrupción del mismo produce la pérdida de todas las ventajas
obtenidas. Por otra parte, existe una justificada duda acerca de un posible
incremento del riesgo de cáncer de mama tras el uso durante más de 7-10 años de
la terapia hormonal. Sin embargo, se ha establecido que, en términos de
mortalidad global, las mujeres que usan THS viven más años que las que no usan
la THS.
Tratamiento no farmacológico
La medida preventiva más
importante para disminuir las fracturas por fragilidad en la vejez es seguir,
desde el nacimiento, un estilo de vida saludable que permita obtener un pico de
masa ósea máximo en la madurez, y tratar de mantenerlo a lo largo de la vida,
evitando o disminuyendo los factores que intervienen en su pérdida.
Las medidas que más favorecen la consecución
de una adecuada masa ósea durante la niñez y adolescencia son: una correcta
ingesta de calcio, una suficiente exposición a la luz solar -de tal forma que
permita la síntesis de la cantidad necesaria de vitamina D3- y la realización
de ejercicio físico regular.
En las mujeres con osteoporosis
posmenopáusica, el tratamiento no farmacológico comprende las medidas de estilo
de vida, que evitan la pérdida de masa ósea, y las medidas encaminadas a
prevenir las caídas, que son, en último término, las principales causantes de
las fracturas por fragilidad.
Modificación del estilo de vida
Las medidas necesarias para
prevenir el deterioro óseo que conduce al desarrollo de una osteoporosis en
mujeres sanas posmenopáusicas son una dieta equilibrada y con un aporte
correcto de calcio y vitamina D, una exposición a la luz solar suficiente
(sobre todo en pacientes institucionalizadas), ejercicio físico, abandono del
hábito tabáquico y moderación de la ingesta de alcohol y de cafeína.
Dieta
Cuando la enfermedad celíaca es un
importante contribuyente a la osteopenia , una dieta libre de gluten puede
resultar en la mejora de la densidad mineral ósea.
Los datos sobre el impacto de la
ingesta de proteínas en la densidad ósea son contradictorios . Mientras que
algunos estudios sugieren que el aumento de la ingesta de proteínas puede estar
asociada con un menor riesgo de fracturas de cadera y la pérdida ósea , otros
sugieren que la ingesta alta de proteínas puede aumentar la resorción ósea y la
excreción de calcio. Por lo tanto , teniendo en cuenta los datos
contradictorios , no se recomienda la modificación de la ingesta de proteínas ,
como estrategia para la prevención de la pérdida ósea.
evaluación y diagnóstico de osteoporosis en el adulto
Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas
- Historia personal de fracturas
- Antecedentes de fractura en familiares de 1er grado
- Enfermedades asociadas
- Menopausia precoz (< 40 años) o quirúrgica (<45 años)
- Carencia de estrógenos en la premenopausia
- Delgadez (IMC* < 20) o trastornos en la conducta alimentaria
- Ingesta de corticoides u otras drogas
- Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios)
- Trasplante de órganos
- Amenorrea primaria o secundaria
- Inmovilización prolongada
- Bajo consumo de calcio
Enfermedades y hábitos que causan disminución de la densidad ósea
Trastornos de la conducta
alimentaria
Osteomalacia
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipogonadismo
Síndrome de Cushing
Hiperprolactinemia con trastornos
del ciclo menstrual
Insuficiencia renal crónica
Litiasis renal, hipercalciuria
Enfermedades hepáticas crónicas
(cirrosis biliar primaria,
hepatitis crónicas)
Síndrome de malabsorción
Enfermedad celíaca
Gastrectomía-Cirugía bariátrica
Artropatías inflamatorias crónicas
Mieloma múltiple
Enfermedades hematológicas
crónicas
Neoplasias hematológicas
Diabetes tipo 1
Osteogénesis imperfecta
Tabaquismo
Alcoholismo
Inmovilización prolongada (más de
3 meses)
Neoplasias en general
SIDA
Fármacos que causan disminución de la densidad ósea
Corticoides a cualquier dosis
Hormona tiroidea a dosis
supresivas de la TSH
Análogos de la GnRH
Antiandrógenos
Inhibidores de la aromatasa
Anticonvulsivantes
Anticoagulantes
Furosemida
Tiazolidindionas
Inhibidores de la bomba de
protones
Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina
Antipsicóticos de segunda
generación
Litio
Diagnóstico
Radiografía
Es útil para detectar fracturas
vertebrales, debiendo ser indicada con este objetivo; el hallazgo de por lo
menos una deformidad vertebral es un indicador de osteoporosis (descartadas
previamente otras causas posibles de fractura) y debe considerarse un factor de
riesgo para nuevas fracturas39 (grado A).
Clínicamente puede sospecharse la
existencia de fractura vertebral cuando exista una pérdida documentada de 3 cm
en la estatura o de 4-6 cm desde la talla recordada en la juventud, por lo que
en estas situaciones puede estar justificada la realización de una radiografía
de columna.
La presencia de fracturas vertebrales
permite realizar el diagnóstico de osteoporosis (siempre que se descarten otras
causas) y es un factor de riesgo para nuevas fracturas40 (grado A).
La radiografía también es útil
para descartar espondiloartrosis y calcificaciones vasculares, entre otros
factores que pueden afectar la medición de la densidad mineral ósea.
Densitometría mineral ósea
En la actualidad se siguen
utilizando los criterios de la clasificación de la OMS de 1994. La misma se
basa en comparar los valores de DMO del paciente adulto con los valores de la media
del adulto joven del mismo sexo y raza.
A continuación se detalla la
nomenclatura aceptada internacionalmente para DXA (absorciometría dual de rayos
X):
Nomenclatura
- DXA: en lugar de DEXA
- T-score: en lugar de T score,
t-score, o t score
- Z-score: en lugar de Z score,
z-score, o z score
En la clasificación se considera
el T-score, que es el número de desvíos estándar por arriba o por debajo de la
media de DMO normal de la población adulta joven del mismo sexo, estudiada por
DXA central.
Clasificación de los valores de densidad mineral ósea, según el Comité
de Expertos de la OMS
Normal: hasta -1.0
Osteopenia: inferior a -1.0 y
hasta -2.5
Osteoporosis: inferior a -2.5
Osteoporosis grave: inferior a
-2.5 más la presencia de fractura
bibliografías
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